Tips bij materiële controle door zorgverzekeraar
Eerder schreven wij over wat er komt kijken bij een materiële controle door de zorgverzekeraar.
Hieronder treft u een handig overzicht van enkele aandachtspunten die u kunnen helpen bij materiële controles.
In welke fase bevindt de materiële controle zich? In de eerste (algemene) fase mag een zorgverzekeraar géén persoonsgegevens van verzekerden opvragen. Wel mag een zorgverzekeraar in deze fase algemene (administratieve) gegevens opvragen zoals interne protocollen of informatie over de organisatie en de werknemers.
Is de zorgverzekeraar van mening dat het moet overgaan op de specifieke controle, vraag dan na waarom het algemene controledoel niet kan worden bereikt op basis van de gegevens waarover de zorgverzekeraar beschikt.
Vraag tijdens de specifieke fase om het specifieke controleplan en de uitkomsten van de specifieke risicoanalyse. Controleer of het controledoel inderdaad voldoende specifiek is, en of het duidelijk is wanneer het controledoel is bereikt.
Ook in de specifieke fase is het niet toegestaan om direct medische dossiers in te zien. Dit is een uiterst middel.
Een zorgaanbieder is verplicht om aan een materiële controle mee te werken, mits de zorgverzekeraar zich aan de regels uit de Regeling Zorgverzekering houdt. Doet de zorgverzekeraar dat niet, dan kan de zorgaanbieder overwegen een handhavingsverzoek neer te leggen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
De zorgaanbieder krijgt altijd éérst de mogelijkheid zijn zienswijze in te dienen, voordat een definitieve uitkomst wordt vastgesteld. De uitkomsten van de materiële controle gelden in beginsel alléén voor de onderzochte declaraties.