Materiële controles door zorgverzekeraar
Iedere zorgaanbieder krijgt er op enig moment mee te maken: materiële controles. Dit is een belangrijk en tijdrovend proces voor de zorgaanbieder. Waarbij bovendien de nodige regels in acht moeten worden genomen. Advocatenkantoor KHAN staat veel zorgaanbieders bij, waaronder thuiszorginstellingen.
Zorgverzekeraars hebben vanuit hun verantwoordelijkheid de bevoegdheid om verschillende vormen van onderzoeken/controles te doen. De meest zware vorm daarvan is fraudeonderzoek. Daarvan voeren zorgverzekeraars per jaar meer dan 1000 onderzoeken uit, waarvan in het overgrote deel een vorm van fraude blijkt. Heeft u te maken met een fraudeonderzoek, dan is onmiddellijk juridische bijstand gewenst.
Wat bepaalt de regelgeving?
In de praktijk ziet KHAN veel voorbeelden van materiele controles bij zorgaanbieders. Het gaat hierbij vaak om rechtmatigheid en doelmatigheid. Maar mag de zorgverzekeraar altijd inzage vragen in medische dossiers? De Regeling Zorgverzekering (hoofdstuk 7) zegt dat de zorgverzekeraar eerst op basis van een algemeen plan algemene (statistische) analyses moet uitvoeren. Alleen als de controledoelen niet worden gehaald mag er gedetailleerder worden gekeken. Dat betekent nog niet per se dat medische dossiers daarna ingezien mogen worden. Afhankelijk van de controledoelen is het goed mogelijk dat bijvoorbeeld een controle van de afsprakenagenda al laat zien dat een patiënt op een bepaalde dag zorg heeft ontvangen. Alleen als alle andere middelen zijn uitgeput mogen een of meer medisch dossiers worden ingezien.
Grofweg kan een materiële controle worden verdeeld in twee fases: de algemene fase en de specifieke fase.
De algemene fase
Een materiële controle vangt aan met de vaststelling van het doel daarvan (artikel 7.5 lid 1 Rzv). Het doel van de materiële controle is namelijk medebepalend voor de diepgang en de reikwijdte van een daadwerkelijk uit te voeren controle. De zorgverzekeraar legt vast wanneer volgens hem voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
De tweede stap is een ‘algemene risicoanalyse’ met als doel om te bepalen op welke zorgsoorten of categorieën zorgaanbieders de materiële controle zal zijn gericht (artikel 7.6 lid Rzv). Op basis van de algemene risicoanalyse stelt de zorgaanbieder een ‘algemeen controleplan’ vast, waarin de objecten van de materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen (artikel 7.6 lid 2 Rzv). Een veel gestelde vraag aan KHAN is of de zorgverzekeraar in deze fase persoonsgegevens omtrent de gezondheid van zekerden mag opvragen. Het antwoord hierop is: NEE. Wél mag de zorgaanbieder de reeds bekende (persoons)gegevens uit het eigen systeem gebruiken.
De specifieke fase
Alleen als een zorgverzekeraar ‘onvoldoende zekerheid’ heeft verkregen over het controledoel en meer informatie noodzakelijk acht, mag hij een specifieke controle uitvoeren (artikel 7.8 Rzv). Op basis van een ‘specifieke risicoanalyse’ stelt de zorgverzekeraar een op de zorgaanbieder afgestemd specifiek controleplan met een specifiek controledoel op, waarin ook de objecten van de materiële controle en de methoden van een eventuele detailcontrole zijn opgenomen (artikel 7.8 Rzv).
Vanaf deze fase van de materiële controle is het de zorgaanbieder wél toegestaan om een detailcontrole te doen (o.a. wordt vaak bij de zorgaanbieder persoonsgegevens betreffende de gezondheid van eigen verzekerden opgevraagd).
Let op: bij iedere actie van de zorgverzekeraar geldt dat er steeds zo min mogelijk inbreuk moet worden gemaakt op de persoonlijke levenssfeer van verzekerden. Dus liever het inzien van de administratie/afsprakenagenda van de zorgaanbieder dan (meteen) inzage in het medisch dossier.
Wat is de toets op rechtmatigheid?
Bij de formele controles wordt nagegaan of de patiënt wel verzekerd is bij de zorgverzekeraar, of de declaratie onder het verzekerde pakket valt, etc. Deze controles vinden vrijwel altijd geautomatiseerd plaats op de facturatiestroom tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.
Bij een materiele controle gaat de zorgverzekeraar achteraf na of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is. Bovendien kan de zorgverzekeraar controleren op gepast gebruik. Was de verzekerde redelijkerwijs aangewezen op de geleverde zorg en was dit effectieve inzet van zorg?
Wat is de toets op doelmatigheid?
Volgens de wet wordt met doelmatigheid bedoeld gepast gebruik. Let op: in de contracten met zorgverzekeraars kunnen aanvullende leveringseisen zijn opgenomen onder het begrip doelmatigheid. Het is aan de zorgverzekeraar om duidelijk te maken wat wordt bedoeld, toetsing aan gepast gebruik of contractuele eisen.
Ga altijd na of (voor u) duidelijk is wat er precies wordt getoetst bij doelmatigheid, gepast gebruik en/of contractuele eisen.